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★アルツハイマー病のアミロイド画像診断の有益性はまだ不確か
（1月15日/アメリカ）
アルツハイマー病診断で「アミロイドベータ陽電子放出型断層撮影法Amyloid-βPositron Emission Tomography(AβPET)」の臨床上、有益であることを評価できるデータはとても少ないことが、新たな文献研究でわかりました。
ボストンにある「臨床・経済評価研究所Institute for Clinical and Economic Review」のスティーヴン・パールソンSteven D. Pearson医師（写真左上）が指導したこの研究の論文筆者は「AβPETの結果が陽性でもアルツハイマー病と診断できないばかりか、軽度認知障害MCIの進行の危険性について正確に予測するためことにも使えない」と記述しています。
脳の画像検査に関する現行の償還払いについての「Centers for Medicare and Medicare Services (CMS)(メディケア・メディケイドセンター)」の評価した資料も含めた今回の文献研究の論文がアメリカ医師会雑誌のJAMA Internal Medicineの2014年1月号に掲載されました。
2013年4月、「アメリカ政府食品医薬品局（FDA)」は、florbetapir F-18（イーライリリーEli LillyのアミヴィッドAmyvid）を使った脳のAβ 斑の蓄積を確認するAβPETを承認しました。この検査でアミロイド斑が認められない陰性結果は、認知機能 障害がアルツハイマー病による可能性は低いと示唆するとしました。しかし、Aβ 斑が認められた陽性の結果についてアルツハイマー病と診断できることが確立されたわけではありません。
2013年7月、同センターは、公的意見のための決定草案を発表し、9月27日、最終判断覚え書が公表しました。この最終決定でCMSは以下のとおり結論付けました。
「社会保障法Social Security Actによる給付されていない画像検査であるAβPETを実施することは疾患、あるいは外傷の診断や治療、あるいは認知症あるいは神経退行性疾患をもつ被保険者の機能の改善のために合理的でかつ必要性があると結論付けるだけの十分な証拠はない」
しかしながらCMSは、この画像検査を向上させる二つのプロセスがあるとも結論付けています。第一は、アルツハイマー病と前頭側頭型認知症FTDといった狭義の臨床的鑑別診断が困難な場合にアルツハイマー病を除外するために行われる場合。第二は、アルツハイマー病の治療および予防に関する臨床研究を成果あるものにするための場合です。このようにしてCMSは、ある種の基準を満たす臨床研究に参加する患者についてはAβPETを給付対象とすることになるでしょう。
したがって、アルツハイマー病のよりよい治療や予防の開発、臨床的に鑑別が困難な診断の解決を目的とする研究に限定されます。この種の臨床研究ではCMSの承認が必要で、研究に参加する人が相応しい集団からの者であり、比較実行可能で縦断的な研究であるべきです。また研究が適切であるということは、前向きで無作為で最終的に剖検による診断を行えるということです。さらに、研究に使われる放射性追跡物質はFDAが承認したものに限られます。CMSの覚え書には「これらに該当しないその他すべての場合は給付されない」と記載があります。
新たに発表された今回の文献研究の論文は、CMSの結論を支持するに有効な研究結果の概要を示しているのです。この文献の研究者は、診断面の正確さを評価した14のAβPET研究と、診断に関わる印象へのこの種の検査の影響を評価した1つの研究文を取り上げました。予測されたとおり、臨床的なAβPET画像検査では無作為の研究がありませんでした。
診断の正確さを評価した14の研究のうち、13は臨床診断あるいはアルツハイマー病の「究極基準」である剖検と画像検査の結果を比較してものです。生体組織検査の結果と比較したAβPET結果の感受性と特異性に関する重要な研究では、医師によって診断された51歳以上の死期が近い患者が対象となり、これらと若年で健康な対象者とが比較されています。この研究では、生体検査によると、すべての患者の66%がアルツハイマー病と診断されました。
個々の画像を解釈する複数の人たちによる研究では、分析の結果、AβPETの感受性中間値は92%、特異性は95%でした。しかしながら、その幅は感受性においては69から95%、特性においては90から100％でした。
診断に関するひとつの研究は、MCIから完全な認知症になる進行の可能性という予後について有益な情報が得られるかのAβPETの能力を評価しています。この研究では、AβPETの結果が陽性である場合、複数の認知機能がかなりの低下することと相関するとされています。MCIの高齢者のうち、AβPETが陽性だった人の29%は18か月以内に完全な認知症になり、陰性の結果だった人では10%が完全な認知症になりました。
しかしながら、今回の研究論文の筆者は、「資料からみると、Aβ PET陽性の人で認知機能の著しい低下が起こるのかどうか、また何時起こるのかを予測するには証拠が不十分である」と指摘しています。
検査結果が診断に与える影響に関する研究は一つだけです。この研究ではアルツハイマー病と疑われる229人について調べ、医師はAβPETの検査の前後に仮の診断を示し、また患者の管理計画も立てます。
AβPETの画像解釈は全事例の54.6%で診断の変化に相関しました。少なくとも事例の85%で、少なくとも決めた管理方針の一分野―例えば、コリンエステラーゼ阻害剤あるいはメマンチンの使用―が変更されました。
これまでのAβPETに関する少ない研究では、AβPETの検査結果が臨床面で管理や患者の状態を改善しているかどうかについては評価されていません。さらに研究者は、アルツハイマー病以外の認知症の患者また生活設計能力について画像検査で生じる利害についても評価がありません。
その他の生じうる問題として、利用可能な研究結果から臨床検査を行うことを検討するには、結果がすべて患者を代表してはいないということがあります。その理由は、これらの研究では、かなり研修を受けた医師やアルツハイマー病の可能性の高い患者が参加していることです。
パールソン医師らは、「AβPET検査の陽性の結果について臨床的有用性はまだ不確実である」と結論づけ、さらに以下の指摘をしています。
「もし検査するならば、認知機能が正常な高齢者のおおよそ3分の1でAβPETで結果が陽性を示す。他方、陰性結果は、アルツハイマー病を基本的に除外できるという感受性は高いのでその臨床的有用性はおおいあるようだ。しかし検査結果が陰性の場合、その後の臨床管理の重要さの変化をもたらし、あるいはこうした変化によって患者や家族に健康面の本当の利益をもたらすかどうかについては不確かである」
雑誌掲載の論文に付随する「編者ノートEditor's Note」で、2010年から2012年まで「メディケア証拠向上・給付諮問委員会Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee」の委員であったロバート・シュタインブルックRobert Steinbrook医師（写真左下）は次のように記述しています。
「CMSの提案は勇気があって革新的です。この提案によって、有意義な資料から何百万人のメディケアの被保険者の生活を改善する可能性をもった援助ができるからです」
そして彼は次のように結論づけています。
「こうした取り組みは公的な利益に提供することになります。CMSがAβPETの画像検査をアルツハイマー病やその他の神経退行性疾患に関して適切な証拠がないまま給付することは無責任です」
パールソン医師は研究に関して財政的利害関係はないと報告しています。
（Medscape　January 15, 2014　Utility of Amyloid Imaging in Alzheimer's Still Uncertain）

論文：Amyloid-β Positron Emission Tomography in the Diagnostic Evaluation of Alzheimer Disease　Summary of Primary Findings and Conclusions（JAMA Intern Med. 2014;174(1):133-134）
訳注：右のAβPETの画像で、左上は健康な人、左下はアルツハイマー病にならなかったMCIの人、右上はアルツハイマー病の人、右下はアルツハイマー病になったMCIの人のものである。
編者：わが国でも健康保険の給付になっていないAβPETは、最近「ねつ造か？」で話題となったJ-NDAIの研究で行われ、脳ドックで既に実施されているが、紹介記事にあるとおり画像検査結果の意義と解釈については注意したい。